在维护公立医院公益性与调动医务人员积极性之间寻求平衡点。
21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道
11月初，浙江省人力资源和社会保障厅相关网站上，发布关于公开征求《关于深化公立医院薪酬制度改革的实施意见（征求意见稿）》（以下简称《实施意见》）意见的公告，宣布从即日起到2022年12月4日，对《实施意见》征求公众意见。
【资料图】
《实施意见》提出，适当提高规培生、住院医师等低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇。此外对薪酬水平明显偏低的公立医院，各地在综合考虑公立医院职责履行、工作量、服务质量和区域医疗资源配置等情况基础上，结合实际加大保障力度。
这些都是针对公立医院薪酬制度的痛点而提出的。不仅仅是浙江省，很多其他省份也提出，要提升低年资医生的薪酬水平。医生该拿多少钱？这个问题长久以来备受争论。
一位受访医师告诉21世纪经济报道记者，其薪资水平与其付出难成正比。随着疫情来袭，诊疗量下降，压力陡增之余薪资锐减。亦有观点认为，医生往往有一支“桌底的手”伸向灰色收入。
伴随着公立医院被推向市场，在财政投入不足的情况下，医院收入压力加大。而在以绩效工资占比为主的分配制度下，医生的收入与业务量紧密关联。二者共同造就了“制造病人”、“开发病人”、“开大处方”、“开大检查”等不良导向，医药费用连年攀升。
公立医院薪酬制度改革是医改的“牛鼻子”，旨在与药品耗材“零差价”、集中带量采购、医疗服务项目价格调整等举措共同扭转医药领域乱象。重要的是回答“钱从哪里来”、“水平怎么定”、“钱怎么分配”等一系列关键问题。
目前，关于公立医院薪酬改革，各地已经有一些典型案例。比如，福建省三明市以治理药品耗材流通领域乱象为切入口，挤压虚高水分，继而动态调整医疗服务价格，为拓展经费渠道腾出了空间。历经三个阶段改革，由试行“医生、技师（临床药师）年薪制”“全员目标年薪制、年薪计算工分制”走向“全员岗位职责目标年薪制”，在打破人员工资与科室创收挂钩分配模式的基础上转向“以健康为中心”，在降低群众就医负担的同时亦提升了医务人员的阳光收入。
2021年8月，人社部等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》。至今一年多来，宁夏、青海、湖北、山东、云南、甘肃、辽宁、广西、重庆、浙江等省份相继出台《实施细则》或《征求意见稿》，在薪酬水平、结构、来源、分配方式等维度作出规定。目前来看，多地吸纳了医改“三明经验”，并推出各具特色的相关方案。
三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆在接受21世纪经济报道记者采访时表示，改革的目标，是在维护公立医院公益性与调动医务人员积极性之间寻求平衡点。
创收导向下的乱象
公立医院的钱从哪里来？
随着医疗保障制度的建立，财政投入、医保基金支付以及患者自付三者撑起了公立医院的收入来源。在公立医院市场化改革之后，财政投入减少，医院实行企业化运作，发展靠自己，吃饭也得靠自己，无形中，医院就有了创收的压力。
周显葆指出，创收对于公立医疗机构，尤其是大型三甲医院而言并非难事。一是靠“药片”，在药品耗材15%加成的激励下，“大处方”现象屡见不鲜；二是靠“瓦片”，通过无限扩张医院规模来摊薄成本；三是靠“铁片”，购买大量超出实际需求的医疗器械，“开发病人”、“制造病人”，为健康人群开具不必要的检查，以此达到多收费的目的。
医院创收的导向，也在往医务人员延伸。2006年，多部门印发《卫生事业单位 <贯彻事业单位工作人员收入分配制度改革方案>的实施意见》，规定我国公立医院医务人员的薪酬实行岗位绩效工资制度，由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成。
其中岗位工资和薪级工资为基本工资，与工作人员所从事的岗位、职称、任职年限等因素相关。同津贴补贴一样，基本工资执行国家统一的管理标准，即由财政负担。
绩效工资则是收入分配中活的部分，与医务人员的业务量捆绑，主要体现在药品耗材、检查化验、诊查护理床位以及手术治疗收入（医疗服务性收入）等维度。
这部分薪酬怎么落到医生手里？要历经医院与科室的二次分配。河南省人民医院总会计师李建军曾撰文指出，绩效薪酬一次分配是指基于劳动技术价值由医院分配到核算单元（病区或医疗组），二次分配是指由核算单元分配到职工个人。
北京大型三甲医院医师刘威（化名）告诉21世纪经济报道记者，其基本工资+津贴补贴与绩效工资的比例约为三七开。“病人越多、手术量越大，绩效工资就越高。”
在薪酬分配中，职称和年资是重要参考因素，这在绩效工资上体现更甚。医疗类专业技术人员职称设初级（医士、医师）、中级（主治医师）、高级（副高级为副主任医师，正高级为主任医师），职称评价的标准与工作量、病案、绩效考核、工作时间等数据相关。
上海专科三甲医院医师刘茂庆（化名）对21世纪经济报道记者表示，医学规培生与医师的总体待遇相仿，但由于规培生头一年无法出诊门诊，因此无法收取门诊挂号费，在随后的两三年内将获得门诊出诊机会。如果能评定上副高级职称，则可以参与分配科室奖金，收入才会有“质”的提升。
和医学生的教育成本、成才成本相比，不少医生认为初期收入偏低。“本硕博加上规培，14年时间过去，税前年收入在20余万元左右，这还是在上海的三级医院，一个主要收治人群多发病、常见病的科室。”刘茂庆说。
刘威则感慨其工作强度，“查房、做手术、签字、谈话，全年无休，手术中存在感染风险，也生怕手术不成功带来的医患纠纷。”
由于财政预算有限，公立医院参照事业单位标准制定的基本工资水准无法大幅拔高，真正体现医务人员劳务价值的医疗服务性价格同样偏低，医生的阳光收入与其付出难成正比，于是更快走向市场化的药品耗材领域便成了医院、医生创收瞄准的路径。
周显葆表示，在药品被推向市场之后，“多小散乱”的问题逐渐显现。药企不惜送上红包回扣，“带金销售”，只为迅速占领院内市场。涉及的人员涵盖药品耗材流通领域的各个环节，上至医院院长、分管采购的副院长，下至财务科长、信息科长、药剂科长，直至拥有处方权的医生。由于医生的绩效工资与药品耗材收入直接挂钩，自然也有冲动开具“大处方”、“大检查”。
薪酬制度改革的“三明经验”
深化公立医院薪酬制度改革，意在斩断灰色收入，提升阳光收入水准，需要打出一套组合拳，实现医药卫生体制的根本性变革。
“医改的核心是医药、医疗、医保‘三医联动’，其中医药是基础。我们要防止医务人员将药品作为牟利的工具，药品的价值要通过医疗服务行为来体现，医保再为医疗服务行为的结果来买单。‘三医联动’，治药为先。”周显葆表示。
围绕治药，自2017年起，全国范围内的公立医院全部取消药品加成，彻底告别“以药补医”时代。再者，自2018年国家医保局成立以来，密集推进了7批国家组织药品集采，共覆盖了294个药品；同时聚焦心内科和骨科开展国家组织高值医用耗材集采。国家组织药品集采平均降价超过50%，心脏支架、人工关节的集采平均降价超过80%，累计节约费用在3000亿元左右，有效挤压了药品耗材价格水分。
带量采购从机制上破解了医药价格虚高问题，也为医疗服务价格调整腾出空间。“腾笼之后就要换鸟，让医务人员的劳动技术价值得到充分回报。”西部某省公立医院院长徐硕（化名）告诉21世纪经济报道记者。
以“医改先锋”三明市为例，自2013年改革以来，三明市先后自主实施10次医疗服务价格调整，动态理顺9006个（含重复调整）医疗服务收费项目价格，医疗服务收入、药品耗材费用、检查化验收入的比例由改革前18%∶60%∶22%逐步过渡至50%：30%：20%。
“药品耗材价格是有性价比的，降幅总有限度，回归理性。随着健康中国上升为国家战略，我们逐渐转变为向健康管理要红利。”周显葆说。
自2017年起，三明市着手建设县域紧密型医共体（总医院），确定一家县区范围内实力较强的综合医院作为总医院主体，将县、乡、村三级的公立医疗机构统筹为人财物事一体化的整体，以“总额包干、超支不补、结余留用”的原则将医保基金打包发放至各总医院，结余部分作为医院的医疗服务收入，引导医院向健康管理要红利。
通过前述两大举措，三明市为公立医院薪酬制度改革创造了财力保障，“钱从哪里来”的问题得到解决。
据周显葆介绍，三明市的公立医院薪酬制度改革历经三个阶段。第一阶段是2013年至2015年，实行公立医院书记（院长）、总会计师年薪制，年薪由同级财政负担，切断书记（院长）、总会计师与医院之间的利益联系。同时对拥有处方权的医师、技师、临床药师实行目标年薪制，助推实现“治混乱、堵浪费”的医改任务。
第二阶段是2015年至2020年，实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”，实现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。一方面，先前的改革使得临床医师的阳光收入获得明显提升，继而要使医药护技四支队伍以及行政后勤团队共享改革红利。
另一方面，院内人员年薪以工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分组成，彻底打破人员工资与科室创收挂钩的分配模式。
“为重点解决老百姓看病难的问题，需要充分调动医务人员的积极性，因此我们的基础工分与工作量工分设定为三七开的比重。”周显葆说。
第三阶段是2021年至今，实行全员岗位目标年薪制。周显葆介绍称，过去的薪酬制度改革只通过工资总额管住了医院，但没有管住医务人员手头的这支笔，医务人员依然是通过获取工作量工分以此增加收入，还有可能存在“小病大养”、“挂床住院”等现象。
为此，三明选择以岗定薪，岗位职责的确定更多围绕“以健康为中心”，建立基本年薪为主、绩效年薪为辅的薪酬制度，体现优绩优酬，基本年薪部分可以根据岗位职责履职考评情况对部分人员上浮20%、下浮50%，奖优罚劣，鼓励医务人员从事健康促进等方面的工作，促使医务人员从过去希望病人越多越好收入才能越多，转变到希望病人越少越好收入还能越高。
那么，三明市目标年薪制的水平如何制定？周显葆说：“医生年薪按城镇在岗职工平均工资的2至3倍来确定，护理人员较公务员平均薪资略高一些，行政后勤人员则较事业单位平均薪资略高一些，这样的安排既考虑到对医务人员的倾斜，又不至于与社会经济发展水平差距过大。”
而在医院领域，三明市医改领导小组对12个总医院的健康效益情况进行年度综合考评并核定工资总额。“工资总额设定了天花板，切实做到‘既让院长不愁没钱花，也让院长有钱不能乱花’，抑制大医院虹吸基层医疗机构医师、病人的冲动，有效助推分级诊疗建设。”周显葆表示。
“怎么来分配”同样是个现实难题。在各级医疗机构间纵向比较，基层医疗卫生机构往往面临大医院虹吸严重、薪酬待遇普遍偏低的困局。在医院内部横向比较，儿科、老年医学科、精神卫生科等科室服务风险大，医务人员的投入多但诊疗收费偏低，可被称之为“薄弱科室”。
对于前者，首先通过总医院建设，形成“县域一盘棋，管理一本账，服务一家人”。在全员岗位目标年薪制之下，职称同等的医师基本年薪核定标准一致，不与医疗机构等级挂钩。如主任医师在三级医院的目标年薪为30万元，在乡镇卫生院同样是30万元。在扶持村医方面，既通过“大村独办、小村联办”的方式整合村卫生所资源，又将村医的目标年薪定为10万元。
至于后者，则考验着医院管理者的智慧。管理者要将考核指标细化到各个科室各个岗位中去，既体现不同科室技术难度、风险程度的差异，又要对薄弱科室予以支持。对此，书记、院长、总会计师的年终绩效考核结果与其年薪及医院工资总额相挂钩，借以保证医院持续健康发展。
通过改革，三明市公立医疗机构人均收入大幅提高。二级及以上公立医疗机构工资总额由2011年的3.82亿元增加到2021年的19.56亿元。人员经费占医疗费用的比重由25.15%提高到48.06%。在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2021年的16.02万元，其中医师队伍人年均收入由5.65万元增加到19.34万元。2021年，医师最高年薪达59.68万元。
地方如何执行“两个允许”
聚焦全国维度，“两个允许”的提出被视为公立医院薪酬制度改革的里程碑。
2016年8月，全国卫生与健康大会召开，会议提出，医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，应该得到合理的薪酬。该次会议首次提出“两个允许”，即医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。
2017年1月，四部门联合印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，正式将“两个允许”写入规范性文件，同时明确要求严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，并随即在52个地级市160多家公立医院开展试点工作。2018年1月，四部门发文要求将试点范围扩大到所有地级市。
历经四年探索，在2021年8月，《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（下称《指导意见》）正式出炉。
2022年7月22日，在国家卫生健康委召开的新闻发布会上，国家卫生健康委体制改革司司长许树强在回答21世纪经济报道提问时表示，深化公立医院薪酬制度改革，重点要解决四个问题。
一是要解决水平问题。合理确定、动态调整公立医院薪酬水平，按照“两个允许”要求，根据当年医疗服务收入扣除成本，并按规定提取各项基金以后，合理追加薪酬总量，不计入总量核定基数，让薪酬的核定机制更加灵活、更加符合实际。通过改革，逐步提高公立医院人员支出占业务支出的比例。
二是要解决结构问题。更加注重发挥薪酬制度的保障功能，逐步提高人员薪酬中固定部分的比例，稳定医务人员收入预期，避免绩效部分的比例过大带来的逐利倾向，维护公立医院公益性。
三是要解决来源问题。大力推广三明医改经验，完善公立医院外部经济政策，按照腾空间、调结构、保衔接的路径，常态化、制度化推进药品和耗材集中带量采购，腾出的空间用于动态调整医疗服务价格，支持医院优化收入结构，为薪酬制度改革拓宽经费来源渠道。
四要解决分配方式问题。在核定的薪酬总量内，公立医院可自主设立薪酬项目、自主分配。医院要用好自主权，要实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现，要逐步建立体现岗位职责和知识价值的薪酬体系。要适当地提高低年资医生的薪酬水平，合理确定不同岗位人员的收入差别，充分调动医院医务人员积极性。
《指导意见》发布一年多来，纵观各地陆续出台的实施细则，地方围绕前述核心问题给出了一定解决思路。
如在确定薪酬总量方面，绩效考核的影响颇大。如宁夏规定，在现有绩效工资水平的基础上，根据上年度公立医院收支结余及绩效考核评价结果等情况，每年可按照不超过上年度绩效工资水平20%的增长率核定年度绩效工资总量，在确保收支平衡的前提下合理确定薪酬总量，使人员支出占公立医院业务支出的比重控制在35%—50%；同时对上年资产负债率超过90%或当年负债较上年未减少的，不予核定当年绩效工资增量。
青海要求，对绩效考核结果为不合格的公立医院，按上年度全省事业单位年平均工资水平3％—5％的幅度降低绩效工资水平。
在薪酬分配方面，各省份均要求充分落实公立医院内部分配自主权，可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。要充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向紧缺专业医师倾斜。适当提高低年资医生的薪酬水平，统筹考虑编内外人员薪酬待遇等。
此外，对公立医院主要负责人实行年薪制，探索实行全员目标年薪制等字眼亦在各省份实施细则中出现。
在拓宽经费渠道方面，辽宁提出深化医保支付方式改革，完善医保基金总额预算，全面推行以按病种为主，按病组、按人头、按项目付费等多元复合的支付方式，实现按项目付费占比明显下降。
在过往，医疗机构主要采取“据实结算”的按项目付费模式，实际医疗费用由医保基金与患者“被动买单”。医院使用的药品耗材越多、开具的检查越多，其收入就越高。
而在DRG（按疾病诊断相关分组付费）/DIP（按病种分值付费）时代，以病组或病种为单位的医保支付方式将设定支付“天花板”，使医院在传统时代的收入转变为成本，结余部分方可成为收入，倒逼医院提质控费增效。
政府承担办医责任是三明医改的鲜明旗帜，落实政府投入也是徐硕最为关切的问题。在他看来，“发展靠政府，吃饭靠自己”是维护公立医院公益性的关键。医保基金结余留用的部分多大程度可以用于提升薪酬水平，取决于地方政府愿意在医院基建、仪器设备购置、重点学科发展、人才培养等方面投入多少。
徐硕举例称，国家卫生健康委目前正在大力推进县级医院建设“五大中心”，即胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心建设。其中胸痛中心主要收治急性心肌梗死病人，而采购价700万左右的血管造影机DSA是必不可少的设备。
“我个人认为，能挽救一条生命，多少成本都是值当的。但我如果拍板决定要了这台机器，就要牺牲全院职工的利益。所以是一个两难抉择。”徐硕说。
