曾经收过一个这样的中孕引产的病人。胎死宫内，引产 4 次都失败了，后出现了感染，同患者及家属沟通病情后行剖宫取胎术，术中发现了真相。
引产过程
患者，26 岁，孕 1 产 0，未正规产检。因孕 4 + 月死胎要求引产入院。入院后行血常规，血凝常规等必要化验及检查未见异常。超声提示宫内死胎，羊水深度 4 cm ，内诊宫口未开，宫颈管存在。
(相关资料图)
入院后行利凡诺 100 mg 羊膜腔注射，注药后 24 小时患者出现规律宫缩，宫口持续未开，此后宫缩慢慢减弱至消失，72 小时未分娩，无宫缩。
行第 2 次利凡诺羊膜腔注射，注药后患者出现反应同第一次，用药后 72 小时仍未分娩，无宫缩。
复查产科超声同入院。给予米索前列醇片阴道后穹窿置入引产，未发动宫缩。此时引产已经 1 周，患者第一胎，仍要求尽量阴道分娩。
内诊宫颈管存在，宫口容 1 指尖，宫颈质硬。行水囊引产，但是水囊置入失败。接下来拟尝试静点催产素，再次复查血常规提示白细胞增高 15x10^9/L，血凝常规无异常，但是患者出现发热，体温 38.5℃，提示发生了感染。
术中发现真相
分析病例及入院后处理过程，考虑病人可能存在特殊原因导致引产失败，即使使用抗生素，退热等治疗，静点催产素，短期内很难引产成功，而且死胎存在体内，感染不易控制，可能会引起不良后果。
和患者及家属沟通病情后行剖宫取胎术。术中发现了真相，患者是一个残角子宫妊娠，术中行残角子宫切除术，术后恢复顺利。
两侧中肾管发育不对称，其中一侧发育不完全，形成有管腔或实体的子宫角，与宫颈及阴道不相通，与对侧子宫不相通或仅有空隙相通，称为残角子宫。1979 年，Buttram 将残角子宫分为 3 型：
Ⅰ 型: 残角子宫腔与正常子宫的宫腔相通；
Ⅱ 型 : 残角子宫腔与正常宫腔不相通，占 90%；
Ⅲ 型 : 残角子宫无宫腔。
I 型有子宫内膜，与发育侧的子宫腔相通，可产生经血，经发育侧的宫腔流出，患者很少有不良反应。
II 型有子宫内膜，但与发育侧的子宫腔不相通，可产生经血，经血流出不畅或经输卵管逆行流入盆腔，患者可出现周期性腹痛、腹胀及子宫内膜异位症症状。
III 型为为始基子宫，无宫腔，无宫颈，与发育侧子宫不相通，以纤维带与发育侧子宫相连，不产生经血，患者一般无症状。
而残角子宫妊娠是受精卵着床和发育于残角子宫的一种异位妊娠，多发生在 Ⅰ 型和 Ⅱ 型残角子宫。残角子宫妊娠非常罕见，其发生率为 1/14 万～1/10 万。
因残角子宫肌壁多发育不良，不能承受胎儿生长发育，所以多数于妊娠 14～20 周发生肌层完全破裂或不完全破裂，引起严重内出血，偶有妊娠延长至 20 周后或者足月的，往往临产后出现胎儿死亡。
但是，残角子宫非孕期往往无症状，妊娠后破裂前缺乏明确的临床表现，孕期超声检查的误诊率高达 74%，仅有 26% 的残角子宫妊娠于术前诊断。所以，这就需要临床医师提高意识，在诊疗过程中时仔细分析异常临床表现，发现潜在风险。
残角子宫妊娠临床诊断标准：
早孕期若行人工流产或者刮宫术，刮宫时未刮出妊娠组织，仅刮出蜕膜组织，流产失败，要考虑存在残角子宫妊娠或者宫角妊娠；
中孕或者晚孕时若终止妊娠，引产不成功，内诊宫颈管硬，宫口不开，内诊不能触及羊膜囊和胎先露，要考虑存在残角子宫妊娠。
残角子宫妊娠解剖特点：多以圆韧带为界，胎囊位于圆韧带附着点内侧的为残角子宫妊娠，位于圆韧带附着点外侧的为输卵管妊娠。
要注意的是宫角妊娠也是位于圆韧带以内，但是宫角妊娠超声显示子宫为正常形态，孕囊位于一侧宫角，宫角处凸起，妊娠囊与宫腔相延续，周边肌层较厚；而妊娠残角子宫多位于发育侧单角子宫旁，与发育侧子宫中下段相连。掌握两者解剖及超声特点，临床不难鉴别。
回顾病例
患者既往孕前未行子宫附件超声检查，早孕期于一小诊所行超声未能提示异常。而超声对残角子宫妊娠的诊断敏感度随着妊娠进展至 12 周后进一步降低，增大的子宫角会遮盖周围解剖结构，因此超声诊断残角子宫妊娠较困难。所以该患者孕早期失去了诊断残角子宫妊娠的最佳时机。
患者多次引产失败，因为第一胎，所以阴道分娩意愿极强，这对进一步的处理产生了干扰。
若宫口持续未开，继续加强宫缩是否会导致子宫破裂、产时大量出血等不良后果？这是需要思考和抉择的。但是患者无宫缩，查体情况提示短期阴道分娩无望，而死胎在宫腔存留过久可能引起母体凝血功能障碍，导致分娩时的严重出血。同时诊治过程中患者出现发热，白细胞增高等感染症状，需尽快结束分娩。这些证据表明可改变分娩方式，行剖宫取胎术。
术中探查诊断残角子宫妊娠，残角子宫和正常宫腔无孔隙相通，为 II 型残角子宫。由于残角子宫妊娠危害极大，并且 II 型残角子宫往往会产生痛经症状，影响生活质量，因此行残角子宫 + 同侧输卵管切除术。
幸运的是，2 年后，该患者于我院足月顺利分娩。
林巧稚老师告诉我们：现代科学技术在一定程度上提高了我们认识和处理疾病的能力，但不能完全替代医生对病人的直接工作，实践和经验仍然是及其重要和可贵的。林老师要求我们妇产科医生要详细询问病史，严密观察病情，及时发现变化，正确处理问题。
所以，对于每一位患者，我们都要走到病人身边去做面对面的工作，对疾病及其诊疗过程了然于胸。在常规诊疗过程出现异常的时候，即使缺乏有意义的辅助检查结果，我们也能深入分析、思考，做出正确的抉择。
策划：dongdong
