“普通门诊费用不能报销”将成历史

长江日报讯（记者胡琼之 通讯员孙建彬 孙栋）武汉职工医保运行二十多年来最大的一次改革即将落地实施。近日，市人民政府印发《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（下称《通知》）。1月12日，长江日报记者从武汉市医保局获悉，我市正稳妥推进实施职工医保制度改革。在前期实现职工医保个人账户家庭共济的基础上，2月1日起，我市将正式实施职工医保门诊统筹，“普通门诊费用不能报销”将成为历史。届时，我市职工门诊治疗费用将纳入医保统筹基金支付范围，报销比例从50%起步，并同步调整职工医保个人账户的计入办法。

■ 武汉职工医保制度改革正式启动

(资料图片仅供参考)

我市职工医保制度运行二十多年来，实行的是统筹账户和个人账户相结合的保障模式。此前，我市职工医保以保住院为重心，政策范围内住院费用统筹基金报销比例达80%以上。而门诊费用除了特定门诊慢特病种等纳入报销外，普通门诊医疗费用只能通过个人账户来支付。由于个人账户是个人积累式的，其局限性也逐步凸显，健康和非健康人群个人账户积累差距很大，且家庭成员间不能共用，“有病的不够用，没病的不能用”。

“医疗保险的实质是互助共济，是健康的人帮助不健康的人”，我市要通过改革，建立健全互助共济、责任共担的职工医保制度，以切实减轻参保职工医疗费用负担。

■ 改革主要涉及三项内容

我市职工医保门诊共济保障改革，主要涉及三项内容：

第一项是我市将建立职工医保门诊统筹制度，将职工医保参保人普通门诊治疗费用纳入医保统筹基金支付范围，报销比例从50%起步。按照《通知》，我市在一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院） 统筹基金支付比例确定为80%，以鼓励参保人在基层就近首诊，缓解大医院“就医难”的问题。同时，考虑到退休人员患病率比年轻人高，医疗需求更大，退休人员报销比例达到84%，“体现报销政策向退休人员倾斜”。

第二项调整医保个人账户的计入办法。《通知》明确，在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。我市退休人员个人账户将按照2021年养老金平均水平2.5%划入。此外，参加我市职工医保的灵活就业人员，原则上不再给予补助，退休后参照用人单位退休人员个人账户计入金额的80%给予门诊和购药补助。改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入我市职工医保普通门诊统筹基金。“个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。”

第三项是个人账户家庭共济。探索个人账户用于本人以及配偶、父母、子女相关个人缴费。

■ 改革将分步实施

去年底，我市已实现上述改革内容的第三项内容，即职工医保家庭共济正式落地实施。参保职工在我市统筹范围内参加基本医疗保险的配偶、父母、子女均可通过申请，关联到参保职工个人账户，使用个人账户余额支付就诊时的个人自付费用。

2月1日起，上述改革内容的第一项和第二项将正式落地实施，我市职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊时，符合医保政策范围内的医药费用，将纳入医保统筹报销范围；并同步按照《通知》要求调整个人账户计入办法。目前，我市医保部门正在进行信息结算系统升级改造和测试，保障参保人如期享受普通门诊报销。

下一步，在省医保信息系统支持下，我市将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障。同时，逐步实现医保个人账户用于本人以及配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医保等个人缴费。